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这是我几年前的一个心得，现在几乎每天都作面神经手术，鼻科方面也懒得写论文了，还是网站来得快，拿出来和大家分享。
下鼻甲软组织鼻内意外再植 2002年
女性，32岁，因“右鼻腔软组织占位”入院。既往体健，无鼻部病史。1个月前出现不明原因的右鼻出血，在当地某医院行过一次较痛苦的前鼻填塞，3天后取出填塞的油纱条，未再发生大出血，但1个月来仍有少量脓血性分泌物间断流出。来我院就诊，发现右鼻腔可见一淡红色软组织新生物，呈不规则形，悬于中鼻甲、下鼻甲和鼻中隔之间，表面附有脓痂；触诊中等硬度，无痛觉，无明显活动性出血。 CT检查显示新生物形态不规则，无明显包膜，内无骨性结构，与中、下鼻甲和鼻中隔3者呈软组织连接，右下鼻甲内侧面凹陷，长约2厘米（见图1，2）。
局麻鼻内窥镜下手术，以双极电凝沿中、下鼻甲和鼻中隔的粘膜平面边电凝边剥离，完整切除新生物。术中发现新生物与下鼻甲连接最紧密，接触面呈3×8毫米，切割过程中局部有少量出血，下鼻甲中部上缘可见一个向外下方的长达2厘米的明显凹痕，新生物连接于凹痕的后部。中鼻甲大体形态正常，与新生物接触面为3×6毫米。鼻中隔与新生物接触面约5×5毫米，此处切割最容易，无出血，中隔软骨膜未受侵犯。填压一片膨胀止血海绵，结束手术。 离体的新生物约1.5×1×1厘米大小，表面光滑有弹性，剖面为实性，内部结构与鼻甲软组织类似。HE染色光镜下观察：新生物表面大部分被覆鳞状上皮，少部分被覆纤毛柱状上皮，粘膜下大量淋巴细胞、浆细胞浸润伴血管增生，局部有陈旧出血和坏死，间质为疏松结缔组织伴黏液变性。符合鼻甲粘膜肥厚伴慢性非特异性炎。（见图3，4）
术后1日取出膨胀海绵，2日后出院。术后2年复查，患者诉术后未再出现右鼻出血，鼻腔通气好。鼻内窥镜检查：创面已被覆正常上皮，中、下鼻甲和鼻中隔表面光滑，未见新生物复发。右下甲中部明显凹陷，长径达2厘米，凹陷深约0.6厘米，局部可见白色瘢痕；右中甲轮廓基本正常，下缘可见长约3毫米的矢状瘢痕，中隔表面无明显瘢痕。右中鼻道异常宽畅，钩突、筛泡结构无异常，可明视钩突尾端及其前下方的上颌窦开口（见图5，6）。
讨论： 鼻腔的占位性病变来自3种情况：先天性畸形和后天性病变，后者又可分为原发性占位如肿瘤、鼻息肉等病变以及其它继发性病变。 病理检查结果认为新生物为鼻甲粘膜肥厚伴炎症，首先让我想到先天性解剖畸形，是否为一多余的鼻甲。在人类，鼻腔外侧壁结构简单，由上至下依次排列着上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲三个突起，国外有报道60％的人存在最上鼻甲1。从胚胎发育上看，胚胎45天左右，鼻腔外侧壁下部膨隆，间充质长入，形成一个明显的突起，即上颌甲，以后逐渐发育成下鼻甲。胚胎第48天左右，上颌甲的上方开始出现另一个隆起即筛甲，以后发育成中鼻甲。上颌甲和筛甲两者发育有一定的先后顺序且解剖关系恒定，两者之间逐渐凹陷，形成中鼻道。本例软组织占位处于中、下鼻甲与鼻中隔之间，解剖上属于中鼻道的内侧部和总鼻道的中部，是鼻腔气流的主要通道，从组织胚胎发育的过程中，中、下鼻甲之间应无可发育成鼻甲的基质2。我们检索了国内外近10年的文献，未见该处有类似新生物的报道，也无此区域的先天性异常赘物的报道。 另外，术中发现新生物与鼻中隔接触最为疏松，而与中鼻甲、下鼻甲连接更紧密，鼻中隔软骨膜及骨性结构正常，说明它更不可能为鼻中隔来源的。 CT检查证实筛骨、鼻中隔、梨状孔缘、鼻底、上颌骨等结构无发育畸形，而且新生物为一无包膜软组织，其内并无骨性或软骨性结构，也支持非先天畸形的诊断。综上分析，可基本除外先天性畸形。 病理检查未发现肿瘤样结构；鼻息肉组织一般更为疏松，不可能有3个蒂部，所以也可以除外原发性占位病变。那么，新生物唯一的来源是继发于某种事件之后。病理显然不支持异物。 结合1个月前鼻腔填塞的病史、下鼻甲向外下方的凹痕、宽大的中鼻道以及新生物类似鼻甲的组织学特征，我们推测新生物有可能来自下鼻甲。 具体推论是：1个月前，患者经历了一次粗暴的填塞，造成了中、下鼻甲和鼻中隔的多处创面，这个在临床上不难看到。本例的特殊性在于下鼻甲中部的一块组织可能被填塞器械由前至后掀起但未完全游离，由于下鼻甲的内侧面和上表面由后至前纵形分布着很多血管，形成了一带血管蒂的粘膜软组织瓣，填塞的过程中它被翻向后方并与中鼻甲和鼻中隔的创面接触，3天的填塞压迫完全可以使这片带蒂的下鼻甲瓣成活并与后两者创面的肉芽组织生长在一起，最后肉芽组织机化瘢痕形成，出现了本例占位性新生物。蒂在下鼻甲，也可以解释三个连接点中只有下鼻甲平面连接最紧，而且使用双极电凝切割时仍有出血。 本病例提示我们，带蒂的下鼻甲瓣有可能被用于临近结构的粘膜修复，如鼻腔手术后常发生粘膜缺损的中鼻甲外侧面等中鼻道结构、上颌窦口，甚至可用来修复鼻中隔后下部的穿孔，这些都是临床上处理较为棘手的部位。 我们以鼻内窥镜下筛窦切除术后的中鼻道为例，常见部分患者手术结束时，中鼻道宽畅、筛房间隔清晰，修整的中鼻甲形态完好，但是术后几周内，中鼻道即发生了严重的软组织增生，术腔变得狭窄。这是因为鼻腔创面的修复过程可大致分两个方向进行，创面基底的骨或骨膜等软组织生发肉芽组织向上生长，创缘的粘膜上皮细胞分裂爬行修复创面，两者进行的速度影响创面的转归。如果上皮生长较快，则创面愈合快，术后术腔宽畅清洁；反之，如果肉芽组织生长较快，则内窥镜下见术腔肉芽、囊泡增生，渗出较多，并且必将占据解剖空间（即阻塞鼻窦、鼻道），最后形成瘢痕或炎性包裹甚至填平窦腔。 术后促进上皮生长是鼻腔手术成功的关键。但目前临床上除全身或局部用药外，尚无有效促进上皮化的方法。我们知道颞骨手术后植皮可以缩短术后干耳时间，那么鼻腔术后的粘膜移植也必将缩短粘膜上皮化的时间，抑制、减轻术腔肉芽生长，后者是术后粘连、窦口封闭的主要原因。 下鼻甲软组织的生命力很强，我们也曾用游离的下鼻甲粘膜瓣成功地修补过脑脊液鼻漏的瘘口。我设想带蒂或游离的下鼻甲粘膜瓣移植可能在鼻科领域有广泛的应用前景。如果用生物工程等方法使下鼻甲粘膜组织培养成功，并可进行术腔的贴片移植，必将大大促进鼻腔术后上皮化过程，提高鼻内窥镜外科的治愈率。 最后，我呼吁鼻腔填塞应在良好的照明条件下轻柔进行。粗暴的、盲目的鼻腔填塞会造成患者不必要的痛苦，也反映出处理鼻出血的医师不够镇定或不负责任。应用局麻药物和血管收缩剂可以帮助止血，鼻腔前部的出血很容易填压成功，而鼻腔深部的出血最好在鼻内窥镜和吸引器的共同指引下，只针对出血区域进行填塞或凝固烧灼等处理，同时配合原发病和出血诱因的治疗，才能提高鼻出血治疗的成功率，同时把患者的痛苦降到最低点，这是我们临床医师值得追求的方向。 |
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